Psy w Terapii PTSD

Rola psów asystujących w leczeniu traumy

Autor: Magdalena Krzywotulska, Dział: Osób Uzależnionych i Ich Bliskich

Trwa wojna w Ukrainie. Z rozrzewnieniem śledzę historię pieska Rambo, która obiegła Internet. Żołnierze, wskazując na małego szczeniaka, z humorem mówią: chroni nas, na tym polega jego praca. Potem jeszcze dodają, że ma bardzo dobry słuch, więc reaguje, gdy ktoś się zbliża.

Pies i człowiek byli już nieraz razem na wojnie. Źródła historyczne podają, że zwierzęta często towarzyszyły marynarzom na okrętach podczas II wojny światowej. Psy stróżowały, ale z czasem aspekty pragmatyczne schodziły na drugi plan. Pies stawał się towarzyszem podróży, dawał namiastkę domu i odrobinę wytchnienia ludziom, którzy od wielu miesięcy nie mieli kontaktu ze swoimi rodzinami i nie schodzili z pokładów statków. Zwierzęta swoim zachowaniem pomagały odciągnąć uwagę marynarzy od okrucieństwa wojny. Stanowiły tzw. „wspólne dobro” wokół którego koncentrował się czas wolny na statku.

Psy zostały udomowione około 20-40 tysięcy lat temu. Zwierzęta te początkowo były strażnikami domostw, wykorzystywano ich umiejętności w tropieniu zwierzyny, w końcu stały się towarzyszami życia. Dzisiaj już nikogo nie dziwi, że niektórzy ludzie określają psa jako członka rodziny. Liczba psów w Polsce i Europie nieustannie rośnie. Z danych CBOS (2003) wynika, że co drugi Polak ma pod swoim dachem jakieś zwierzę domowe, najczęściej psa (36%).

Nic więc dziwnego, że relacja człowieka z psem stała się przedmiotem zainteresowania naukowców z różnych dziedzin. W tym artykule chciałabym Państwa zapoznać z badaniami, które pokazują, jak relacja z psem wpływa na zdrowie człowieka i w jaki sposób osoby z urazami psychicznymi mogą zdrowieć między innymi dzięki psom.

CZYM JEST TRAUMA?

Według klasyfikacji ICD-10 stres pourazowy może wystąpić, kiedy pacjent został narażony na stresujące wydarzenie lub sytuację (oddziałujące krótko albo długotrwale) o cechach wyjątkowo zagrażających lub katastroficznych, które mogłoby spowodować przenikliwie odczuwane cierpienie u niemal każdego. Taki sposób definiowania PTSD, z naciskiem na wydarzenia zewnętrzne, nie pozwala zrozumieć wyników badań, w świetle których jedynie 20% tych, którzy mieli do czynienia z takimi zdarzeniami, będzie się zmagało z PTSD. Co wyróżnia tych, u których zaburzenie się nie rozwija, nadal pozostaje kwestią sporną, ale istnieje wiele wskazówek. Wydaje się, że do pozaklinicznych czynników, które są mediatorami stresu traumatycznego, należą: przygotowanie na oczekiwany stres (jeśli to możliwe), udane reakcje walki lub ucieczki, historia rozwoju, system przekonań, wcześniejsze doświadczenia, wewnętrzne zasoby oraz wsparcie (od rodziny, społeczności i sieci społecznych).

Pracując jako terapeutka, u wielu osób zgłaszających się na psychoterapię rozpoznawałam symptomy traumy np. nadmierne pobudzenie, chroniczne stany dysocjacyjne, drażliwość lub wybuchy gniewu czy zaburzenia koncentracji, pomimo tego, że podczas procesu terapeutycznego nie udawało się znaleźć wydarzenia o cechach wyjątkowo zagrażających lub katastroficznych. W świetle współczesnych badań wiemy, że rutynowe zabiegi medyczne, jak usunięcie zęba czy migdałków mogą być przyczyną objawów traumy, choć nie umieszcza się ich w kategorii wydarzeń katastroficznych. Dlatego rozumienie traumy jako zjawiska psychofizjologicznego wydaje mi się więcej wnoszące do praktyki terapeutycznej.

TRAUMA JEST W UKŁADZIE NERWOWYM, A NIE W WYDARZENIU

W rozumieniu traumy niezwykle inspirująca wydaje mi się teoria Petera Levina, który pisze, że symptomy traumatyczne nie są wywołane przez samo wydarzenie. Powstają wtedy, kiedy energia pozostała z doświadczenia nie zostanie usunięta z ciała. Energia ta zostaje uwięziona w układzie nerwowym, skąd może powodować spustoszenie w ciele i umyśle. Innymi słowy, trauma jest w układzie nerwowym, a nie w wydarzeniu. Koncepcja Levina poprzedzona była wnikliwymi obserwacjami świata zwierzęcego. Levin zauważył, że zwierzęta, mimo że w ciągu dnia wielokrotnie doświadczają sytuacji zagrażających życiu, nie rozwijają symptomów PTSD. Dlaczego tak się dzieje?

W sytuacji zagrożenia system nerwowy mobilizuje energię. Zarówno zwierzęta, jak i ludzie w reakcji na zagrożenie mogą uruchomić reakcję walki, ucieczki lub znieruchomienia, podczas której energia zostanie skumulowana, a następnie uwolniona i rozładowana. Dzikie zwierzęta instynktownie rozładowują tę energię i bardzo rzadko mają objawy traumy.

Dlaczego u ludzi ten proces może ulec zaburzeniu? Jedną z przyczyn jest to, że nasza wysoce rozwinięta i złożona kora nowa, lękiem i nadmierną kontrolą potrafi zakłócać instynktowne impulsy kierujące uzdrawianiem traumy za pomocą wyładowania energii. U ludzi objawy PTSD rozwijają się, kiedy naturalny proces rozładowania energii zostaje zablokowany. System nerwowy osoby, która uległa traumie, jest wtedy zamrożony, jakby zatrzymany w ruchu. Dokończenie tego procesu zapobiega przekształcaniu się reakcji pourazowych w chroniczne. Powolne rozładowywanie napięcia zatrzymanego w układzie nerwowym, poprzez metody Somatic Experiencing, prowadzi do wyregulowania układu nerwowego, co przekłada się na istotne obniżenie objawów PTSD.

FUNKCJONOWANIE UKŁADU NERWOWEGO W SYTUACJI ZAGROŻENIA

Układ limbiczny oraz ściśle powiązany z nim autonomiczny układ nerwowy (AUN) to kluczowe struktury odpowiadające za reakcję na zagrożenie. W normalnych okolicznościach funkcje przywspółczulnej i współczulnej części AUN równoważą się wzajemnie. Współczulny układ nerwowy pobudzany jest w stanach stresu, zarówno pozytywnego jak i negatywnego. Przywspółczulny układ jest pobudzany głównie w stanach spoczynku, odprężenia, przyjemności czy podniecenia seksualnego. Oba te układy są zawsze włączone — jeden jest zwykle bardziej pobudzony, a drugi stłumiony. W ten sposób równoważą się one wzajemnie.

W sytuacji skrajnego zagrożenia dzieje się inaczej. Najpierw układ limbiczny nakazuje układowi współczulnemu przygotowanie ciała do walki lub ucieczki. Wówczas oddech i praca serca ulegają przyspieszeniu, skóra blednie, gdyż krew odpływa z jej naczyń w kierunku mięśni i ciało przygotowuje się do wykonania szybkiego ruchu. Jeśli jednak nie ma możliwości jego wykonania — brakuje czasu, siły lub odporności, żeby mogło się to powieść, układ limbiczny nakazuje ciału, aby znieruchomiało.

Prawdopodobnym mechanizmem leżącym u podłoża tej reakcji hipotonicznej (tonicznego bezruchu) jest rzadko spotykana nierównowaga w AUN. W tych skrajnych okolicznościach układ współczulny pozostanie pobudzony, a jednocześnie silnemu pobudzeniu ulega układ przywspółczulny, co maskuje aktywność układu współczulnego. W świecie dzikich zwierząt znieruchomienie służy celom ewolucyjnym — drapieżnik może stracić zainteresowanie ofiarą, co czasami pozwala jej uciec. Inną ważną funkcją jest analgezja, powodująca utratę czucia w ciele i umyśle. Jeśli drapieżnik postanowi zjeść ofiarę, w stanie odrętwienia ból, groza i śmierć nie będą dla niej tak odczuwalne.

DLACZEGO PRZESZŁOŚĆ NIE MOŻE BYĆ PRZESZŁOŚCIĄ U OSÓB Z PTSD?

Wydaje się, że traumatyczne zdarzenie zamiast zająć miejsce wśród minionych doświadczeń osoby, nadal swobodnie płynie w czasie i często pojawia się nieproszone w bieżącej percepcji, tak jakby rzeczywiście występowało obecnie. Do układu limbicznego należą dwie powiązane ze sobą struktury, które odgrywają główną rolę w przechowywaniu wspomnień: hipokamp i ciało migdałowate. Te dwie części mózgowia pełnią zasadniczą funkcję w rejestrowaniu, przechowywaniu i przypominaniu traumatycznych zdarzeń. Z jednej strony ciało migdałowate pomaga w zapamiętywaniu doświadczeń o dużym ładunku emocjonalnym, takich jak przerażenie i groza, i jest w wysokim stopniu aktywne zarówno podczas traumatycznego zdarzenia jak i w czasie jego przypominania. Hipokamp nadaje zdarzeniu kontekst czasowo-przestrzenny, umieszczając nasze wspomnienia w odpowiedniej perspektywie i miejscu na osi czasu naszego życia. Przetwarzanie hipokampalne określa początek, środek i koniec zdarzeń. To bardzo ważne w odniesieniu do PTSD, gdyż jedną z jego cech jest poczucie, że trauma jeszcze się nie zakończyła. Aktywność hipokampa zostaje stłumiona podczas traumatycznego zagrożenia; nie pomaga on jak zwykle w przetwarzaniu i przechowywaniu zdarzenia. Kiedy tak się dzieje, traumatyczne zdarzenie nie może zająć właściwego mu miejsca w historii jednostki i nadal narzuca się w chwili obecnej. Brakuje percepcji, że zdarzenie już minęło, a ofiara przeżyła. To przypuszczalny mechanizm, który leży u podłoża flashbacków (epizodów ponownego przeżywania traumy w umyśle i/lub w ciele).

CO NA TO PIES?

Następstwa urazu psychicznego i PTSD są bardzo zróżnicowane w zależności od wieku ofiary, charakteru traumy, reakcji na traumę oraz wsparcia udzielonego ofierze po zakończeniu traumatycznego zdarzenia. Osoby z PTSD mają zdecydowanie gorszą jakość życia z powodu natarczywych objawów, które ograniczają ich zdolność funkcjonowania, do których należą:

W Stanach Zjednoczonych szkolenie i wykorzystywanie psów asystujących w terapii PTSD ma długą tradycję, podczas gdy w Europie to nadal temat mało popularny. Zapotrzebowanie na tego typu psy jak i sama świadomość ich pozytywnego wpływu na poprawę komfortu życia stale wzrasta. Pies asystujący to taki, który przeszedł wieloetapowe, specjalistyczne szkolenie dostosowane pod potrzeby osoby, której ma pomagać. Wiarygodność i rzetelność pracy psa asystującego powinny potwierdzać kompetencje trenera oraz akredytacja ośrodka szkoleniowego, z którego dane zwierzę pochodzi. Pies asystujący różni się od psów terapeutycznych (wykorzystywanych np. w dogoterapii) tym, że posiada kompetencje i ustawowe przywileje, które przysługują psom certyfikowanym, takie jak: zgoda na przebywanie w miejscach publicznych, nieodpłatna możliwość podróżowania środkami transportu publicznego. Psy asystujące w terapii PTSD mają swoje zadania, do których należą:

Szkolenie psa asystującego jest zawsze dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta i może obejmować dodatkowe zadania takie jak: pomoc w poruszaniu się na wózku inwalidzkim, podnoszenie i przenoszenie różnych, drobnych przedmiotów osobom np. po wypadkach komunikacyjnych, reagowanie na objawy innych chorób np. napady drgawkowe, stany hipoglikemii w cukrzycy.

Przede wszystkim pies asystujący jest przyjacielem osoby cierpiącej na PTSD, który towarzyszy jej w codziennych aktywnościach i pomaga wrócić do normalnego funkcjonowania. W tym miejscu warto przytoczyć badania Odendaal'a (2000), który monitorował u badanych zmiany zachodzące na poziomie molekularnym i fizjologicznym pod wpływem obecności psa. Zauważył, że już sama obecność zwierzęcia ma znaczący wpływ na organizm człowieka. Zbadał kluczowe składniki neurochemiczne, pobierając od osób badanych krew po interakcji z psem. Badanie wykazało wzrost następujących wskaźników:

Obniżeniu uległ natomiast poziom kortyzolu, uznawanego za wskaźnik stresu.

Strefa wpływu, jaki pies ma na nasze życie, nie ogranicza się do samej biologii w postaci neuroprzekaźników czy zdrowia fizycznego. Kolejny aspekt tej więzi dotyczy interakcji społecznych, wsparcia społecznego i poczucia własnej wartości. Allen i inni (2001) oprócz wskaźników fizjologicznych, zbadali również poczucie wsparcia społecznego, które jest wyższe u właścicieli zwierząt. To samo zauważyli McConnell i in. (2011), dodając do obserwacji jeszcze to, że posiadanie psa zwiększa poczucie własnej wartości. Pies może więc być dla człowieka psychologiczną podporą, taką jak bliska rodzina lub przyjaciele. Badania są bardzo obiecujące, ale pies asystujący nie może zastąpić terapii i nie należy oczekiwać, że sama jego obecność rozwiąże wszystkie problemy wynikające z PTSD.

Wdrażanie psa do terapii powinno się odbywać w porozumieniu z lekarzem prowadzącym. Współpraca z lekarzem i psychologiem oraz trenerami jest niezbędnym warunkiem osiągnięcia korzyści przy wykorzystaniu specjalistycznego psa.

Badania przeprowadzone na 45 weteranach, posiadających psy asystujące oraz 28, którzy byli na liście oczekujących na psa przez Wydział Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Purdue (2015-2016), wykazały, że u osób, które posiadały psy asystujące, obserwowano:

Takie wyniki nie są zaskakujące. Pozytywny wpływ posiadania psa na zdrowie został potwierdzony w licznych badaniach prowadzonych wśród właścicieli zwierząt. W 2002 roku Allen i współpracownicy wykonali badania, które pokazały, że właściciele psów mają niższe tętno i ciśnienie w stosunku do osób nieposiadających psa w domu. W innych badaniach DeMello (1999) monitorował pracę serca osób badanych podczas rozwiązywania różnorodnych zadań poznawczych przy obecności lub nieobecności zwierząt. Wyniki pokazały, że po wykonaniu zadań, ciśnienie i tętno szybciej powracały do normy w grupach z obecnymi zwierzętami. Zauważono również, że podczas samego rozwiązywania zadań, wskaźniki pracy serca były wyższe w grupie ze zwierzętami.

Efekt posiadania psa nie kończy się jednak na chwilowych zmianach ustrojowych w ciele człowieka. Obiektywnym wynikiem, który sugerowałby pozytywny wpływ kontaktu z psem na ogólną kondycję i zdrowie człowieka, są długoterminowe badania przeprowadzone w Niemczech i Australii pokazujące, że ludzie, którzy posiadają zwierzęta dłużej niż pięć lat deklarowali mniejszą liczbę wizyt u lekarza średnio o około 10%. Badania, które udowadniają długofalowy wpływ interakcji z psem, jak np. zmniejszenie nasilenia objawów depresji po regularnych zajęciach z psami (Souter i Miller, 2007) lub większe poczucie własnej wartości u właścicieli psów (McConnell i in. 2011), można tłumaczyć poprzez efekt procesu terapeutycznego lub długotrwały kontakt między danym psem a człowiekiem i wytworzenie się więzi społecznej.

SKĄD WZIĄĆ PSA?

Fundacja na rzecz Osób Niewidomych „Labrador — Pies Przewodnik” od 2005 roku wyszkoliła i nieodpłatnie przekazała osobom niewidomym 61 psów przewodników. W roku 2019 Fundacja we współpracy z PFRON rozpoczęła projekt, którego nazwa brzmi Alert Dog – Sygnalizujący Pies. W ramach projektu do pracy z osobami zmagającymi się z PTSD przygotowywane są psy asystujące, które po ukończonym szkoleniu przekazuje się nieodpłatnie osobom z PTSD. Warunkiem otrzymania psa asystującego jest zdiagnozowane zaburzenie stresowe pourazowe, pozostawanie pod opieką psychiatry i uczestniczenie lub ukończenie terapii. Psa nie mogą otrzymać osoby, które w wyniku doznanych traum prezentują zachowania agresywne wobec innych lub siebie (aktywnie podejmują próby samobójcze). Wymagany jest co najmniej dwuletni okres abstynencji w przypadku osób uzależnionych.

U osób ubiegających się o psa, badane jest nastawienie wobec zwierząt oraz stosunek rodziny i gotowość do pomocy w opiece nad psem. Takie wymagania mają na celu zabezpieczenie również potrzeb zwierzęcia oraz ochronę przed przemocą i innymi nadużyciami. Dotychczas Fundacja wyszkoliła i przekazała cztery psy asystujące.

Posiadanie psa asystującego i związana z tym codzienna rutyna opieki nad psem wymaga od pacjenta konsekwencji w pewnych zachowaniach takich jak: wyjście z domu, codzienne spacery czy interakcja z innymi ludźmi. Posiadanie psa to odpowiedzialność za istotę żywą, wywołuje poczucie bycia potrzebnym, wspomaga samodzielność w wykonywaniu podstawowych czynności takich jak: zakupy, podróż do pracy, odprowadzenie dzieci do szkoły.

Udało mi się nakłonić dwie osoby, beneficjentów Fundacji, aby podzieliły się swoimi doświadczeniami wynikającymi z posiadania psa asystującego. Tak przedstawiają korzyści płynące ze współpracy z psem:

Kobieta, lat 25, posiada psa asystującego od marca 2022: Z moją dziewczynką jesteśmy razem nieco ponad miesiąc. Niby trudno stwierdzić coś po tak krótkim czasie... ale mam wrażenie, że pies już zaczął spełniać powierzoną mu funkcję. Przede wszystkim wzrosła moja samodzielność i odpowiedzialność.

Po pierwsze, chodzę z psem wszędzie. Jeśli ogarnie mnie niemoc, patrzę psu w oczy, a pies to spojrzenie wiernie odwzajemnia. I co? Biorę smycz i idziemy, załatwiamy co trzeba albo podnoszę się i idę na ten spacer. Psu nie odmówię, a potem już pranie, zmywanie jakoś się staje łatwiejsze po takim spacerze. Bez tego bym tkwiła w bezruchu do przyjazdu męża.

Po drugie, pies jest dla mnie, ale ja też dla psa. Ona jest w pełni ode mnie zależna. Mąż jest osobą niewidomą, więc tak za daleko z nią nie pójdzie na spacer. Zostaje jej ja i tylko ja. A to romna odpowiedzialność i wyzwanie dla mnie.

Jeśli chodzi stricte o stany, które pies ma wyczuwać, to wciąż się tego uczymy, mimo to, już jestem w szoku. Jej uważność, spostrzegawczość i tempo, w jakim się uczy dotąd nawet niezauważalnych dla mnie sekwencji zachowań, jest niesamowite. Dotarło to do mnie, kiedy znieruchomiałam w lekkiej panice, a ona położyła się pod moimi stopami. To było coś rozbrajającego, oczywiście nagrodziłam ją natychmiast i wróciłam do obowiązków.

Początkowo mój mąż był sceptycznie nastawiony do psa. Przekonał się już po tygodniu, kiedy pojechał do pracy na weekend, a ja nie zadzwoniłam do niego przez pół dnia. Dawniej zdarzało mi się to godzinę... ale to dawniej...

Kobieta, lat 27, posiada psa asystującego od marca 2021: Pies pomaga swoją obecnością. W przypadku osób cierpiących na różnego rodzaju zaburzenia związane z traumatycznym wydarzeniem, plan dnia i harmonia jest mocno zaburzona. Pies jako żywa istota wymaga od opiekuna podstawowej opieki i systematyki.

W moim wypadku był to pierwszy krok w powrocie do funkcjonowania. Cookie motywuje mnie do podniesienia się z łóżka i rozpoczęcia dnia, nawet jeśli nie mam na to najmniejszej ochoty.

W momencie wypadku straciłam wszystko i wszystkich. Nie miałam najmniejszej kontroli nad swoim życiem, nie czułam się odpowiedzialna. Posiadając psa, poczułam, że jestem odpowiedzialna za czyjeś życie, że mam w jakimś stopniu nad nim kontrolę i mam dla kogo żyć. Myślę, że dzięki temu odczuwam duży komfort psychiczny.

Pies zachęcił mnie też do wyjścia z domu, nawiązania kontaktu z ludźmi. Cookie jest mistrzem rozpraszania uwagi. Kiedy jestem w sytuacji nerwowej, potrafi zareagować, wyciszając mnie lub rozpraszając zachętami do zabawy i sztuczkami, jednak często też wykorzystuje to jedynie na swoją korzyść :-)

Efekt posiadania psa rasy Labrador to niesamowita ilość sierści w domu, wielokrotne poszukiwanie kundla w całej wiosce, zjedzone wszystko, co pozostawione zostało bez opieki itd. Jednak jego obecność rekompensuje wszystko. Pies jest bardzo pomocny. Nie mogę jednoznacznie określić, na czym polega ta pomoc, ale jego obecność sprawia, że czuję się bezpieczniej i pewniej, Cookie jest mistrzem w rozpraszaniu uwagi, natomiast za smaczek zrobi wszystko od podawania przedmiotów po gaszenie światła, więc ciągle uczę jej nowych rzeczy, ona pomaga też w niepełnosprawności ruchowej.

Podstawową zaletą, dającą mi też pewnego rodzaju komfort psychiczny, jest fakt, że pies nie ocenia, nie ma dla niego znaczenia, jak chodzę, co mówię, jak wyglądam, jak się czuję — zwyczajnie jest. Ostatnio przechodziłam przez mocną retraumatyzację. Wydarzenia, jakie miały miejsce w moim życiu, sprawiły, że miałam uporczywe myśli suicydalne. Pies nie potrafił mi pomóc, jednak wciąż wymagał ode mnie rutynowej opieki, dzięki której wychodziłam z domu i nawiązywałam kontakt z ludźmi. Wizja tego, że trafi do jakiegoś kolejnego właściciela, też trzymała mnie przy życiu... I fakt, że jest mój i zwyczajnie nie może podjąć decyzji, że mnie zostawia i sobie zwyczajnie odejść, więc ja, wiedząc, jak to boli, nie umiałabym mu tego zrobić.

Kończąc, chciałabym podziękować beneficjentkom Fundacji na rzecz Osób Niewidomych Labrador — Pies Przewodnik za wypowiedzi, które stały się żywą częścią tego artykułu oraz Irenie Semmler oraz trenerom psów za wspólną pracę przy Projekcie Alert Dog.

Bibliografia

Powrót do strony głównej