Psychoterapia - Skalpel czy Pustosłowie?

Perspektywa neuropsychologiczna

"Naruszenie więzi przywiązania w traumie niemowlęcej prowadzi do zaburzenia regulacji w postaci zakłócenia homeostazy autonomicznego układu nerwowego i zaburzenia funkcjonowania wielu kluczowych struktur mózgu."
Autor: Magdalena Choroś

Ludzie, którzy zgłaszają się do terapii, chcą zmiany. Zmiany, która obejmuje sferę emocji, nieprzystosowawcze wzorce myślenia, zachowania i relacji. Istnieje wiele nurtów w psychoterapii, które pomagają pacjentom w dokonywaniu zmiany. Trwała zmiana, niezależnie od podejścia, jest wynikiem zmian w umyśle człowieka. Pytanie, w jaki sposób zmienia się umysł w procesie psychoterapii, stało się jedną z najbardziej fascynujących zagadek XX wieku. Dzięki nowoczesnym technikom obrazowania możemy częściowo tę zagadkę rozwiązywać. Intuicyjne przekonanie, że umysł jest wytworem pracy mózgu, zaś na ten ostatni można wpływać poprzez słowo, istniało, zanim technika pozwoliła w sposób przekonujący udowodnić tę tezę.

Jednym z neurologów, którego szczególnie mierził kartezjański dualizm, był Zygmund Freud. Kiedy w wieku 29 lat otrzymał możliwość zagranicznej praktyki, postanowił zrealizować ją u boku Jeana Martina Charcota, którego specjalnością było stosowanie hipnozy w celu zademonstrowania władzy umysłu nad ciałem (Cozolino, 2004). Praktyka u boku Charcota miała głęboki wpływ na Freuda, który zaczął wierzyć, że ukryte procesy psychiczne wywierają silne działanie na świadomość, a objawy histeryczne są dziełem subtelnych i potężnych struktur neurologicznych w mózgu. Histeria odzwierciedlała zdolność mózgu do reorganizacji w wyniku stresu i urazu. Freud rozumiał dysocjacyjne rozszczepienie świadomości i zachowania jako oddziaływanie mózgu na wiele poziomów świadomości i nieświadomości, a w następnych latach w ich rozpoznawaniu posługiwał się językiem i emocjami w kontekście psychoanalizy (Cozolino, 2004). W swoich nieustannych badaniach, które kontynuował nieprzerwanie aż do śmierci w 1939 roku, doszedł do przekonania, że histerycy cierpią z powodu nieświadomych emocjonalnych skutków wypartych wspomnień z dzieciństwa. W ten sposób mózg, umysł i środowisko doczekały się historycznej próby ponownego scalenia, zaś prace Freuda stały się punktem wyjścia do wielokierunkowego myślenia o tych relacjach.

W tym artykule chciałabym przedstawić zaledwie jeden fascynujący fragment nowoczesnej myśli naukowej, a mianowicie badania nad przywiązaniem, które dzisiaj uznaje się za podstawowy czynnik leczący w psychoterapii.

JAK MOŻNA POPSUĆ MÓZG?

Skoro „zepsuty mózg” można naprawić poprzez psychoterapię, bazującą na relacji przywiązania do drugiego człowieka, powstaje pytanie, w jaki sposób dochodzi do rozwoju zaburzeń?

Próbując odpowiedzieć na to pytanie, posłużę się badaniami przeprowadzonymi u małych dzieci przy użyciu rezonansu magnetycznego, które opisuje Allan Schore. Badania te pokazują, że objętość mózgu szybko powiększa się w ciągu pierwszych dwóch lat życia, a wygląd mózgu małych dzieci w wieku dwóch lat jest taki, jak u osoby dorosłej. Przed ukończeniem trzeciego roku życia można już zidentyfikować wszystkie główne drogi nerwowe. U dzieci poniżej drugiego roku życia objętość prawej półkuli jest większa od lewej. To, czego dziecko doznało w relacji przywiązania w ciągu pierwszych dwóch lat życia, ma zatem bezpośredni wpływ na zależne od doświadczenia dojrzewanie prawej półkuli. Do takich doświadczeń należą kontakty z traumatyzującym opiekunem, które mają negatywny wpływ na poczucie bezpieczeństwa w relacji przywiązania, na strategie radzenia sobie ze stresem oraz na poczucie tożsamości dziecka. Największą konsekwencją traumatyzującej relacji jest utrata zdolności do regulowania intensywności emocji oraz czasu ich trwania. Stąd teza, że niekorzystne doświadczenia prowadzą do podwyższonej podatności na stres w późniejszym życiu i zwiększają podatność jednostki na zaburzenia psychiczne.

TRAUMATYZUJĄCA RELACJA

Co właściwie znaczy traumatyzująca relacja? Istnieją dwie najczęstsze formy traumy: znęcanie się i zaniedbywanie. Uraz wynikający z atmosfery panującej w otoczeniu najczęściej ma charakter przewlekły, powtarzający się, z długotrwałymi wzorcami reaktywności układu autonomicznego. Ma to swoje przełożenie na powstanie strukturalnych zmian w układzie nerwowym w postaci zaników tkanki nerwowej. Psychobiologiczna odpowiedź dziecka na uraz obejmuje dwa odrębne wzorce reagowania, czyli nadmierne pobudzenie i dysocjację. W początkowym stadium zagrożenia występuje reakcja alarmowa. Następuje wówczas nagła i silna aktywacja układu współczulnego powodująca przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia krwi, przyspieszenie oddechu i zwiększenie pocenia się. Dziecko wyraża cierpienie emocjonalne przez płacz, a następnie krzyk (Schore, 2009).

Jeżeli opiekunka wywołuje u dziecka stany długotrwałych negatywnych emocji, ma to swoje przełożenia na jego reakcje fizjologiczne, a zwłaszcza na nadmierne pobudzenie układu współczulnego. Dochodzi wówczas do pobudzenia wydzielania przez podwzgórze kortykoliberyny, która jest głównym hormonem stresu. W konsekwencji pobudzana przez podwzgórze przysadka nadmiernie wydziela kortykotropinę (ACTH), pobudzającą sekrecję kortyzolu z kory nadnerczy. Hormon ten działa neurotoksycznie oraz zwiększa wrażliwość tkanek na działanie katecholamin takich jak adrenalina, noradrenalina i dopamina. Intensywny wzrost poziomu katecholamin jest czynnikiem spustowym stanu hipermetabolicznego w rozwijającym się mózgu. Katecholaminy należą do neuronalnych substancji chemicznych, które jako pierwsze reagują na spostrzegane zagrożenie, zaś powtarzający się stres jest czynnikiem spustowym dla ich ciągłej aktywacji, co prowadzi z kolei do wysokiego poziomu hormonów tarczycy, który towarzyszy nadmiernemu pobudzeniu.

Ponadto wzrasta poziom wazopresyny, wydzielanego przez podwzgórze neuropeptydu związanego z aktywacją układu współczulnego, który może prowadzić do reakcji unieruchomienia.

Obserwuje się też inną, później powstającą, reakcję na traumę w niemowlęctwie. Ma ona postać dysocjacji, dzięki której dziecko uwalnia się od bodźców świata zewnętrznego i skupia uwagę na świecie wewnętrznym (Schore, 2009). Na dysocjację składa się odrętwienie, unikanie, uległość i ograniczenie emocji. W takim stanie przeżywająca stres jednostka biernie wycofuje się, aby zachować energię i stara się przetrwać przez pozostawanie w bezruchu. W stanie bierności podwyższony jest poziom endogennych opiatów znieczulających i stępiających ból oraz takich hormonów stresu jak kortyzol, hamujących zachowanie. Radykalnie wzrasta też czynność jądra grzbietowego nerwu błędnego w pniu mózgu, zmniejszając ciśnienie krwi, aktywność metaboliczną oraz częstość akcji serca, mimo wzrostu stężenia adrenaliny w krwiobiegu.

NEURONALNA ARCHITEKTURA BEZPIECZNEGO PRZYWIĄZANIA

Ustaliliśmy dotychczas, że rozwój mózgu wymaga interakcji z innym mózgiem i odbywa się w kontekście pozytywnej relacji matki i dziecka (Wallin, 2011). Bezpieczne przywiązanie jest związane z pewnego rodzaju dostrojeniem. Matka musi się „psychobiologicznie” dostroić do zachodzących w organizmie niemowlęcia dynamicznych wzrostów i spadków wewnętrznych stanów pobudzenia przez układ autonomiczny. Podczas sekwencyjnego sygnalizowania epizodów zabawy matka i dziecko wykazują przyspieszenie akcji serca przez układ współczulny, a następnie zwolnienie jej przez układ przywspółczulny w odpowiedzi na uśmiech partnera. Zatem język matki i dziecka składa się z sygnałów wytwarzanych u obojga przez autonomiczny układ nerwowy bez udziału woli. Wrażliwość matki działa jak zewnętrzny organizator biobehawioralnej regulacji u niemowlęcia (Schore, 2009). Kiedy napływające bodźce (wrażliwy dotyk matki, jej kojący głos, spokój) budzą aktywność w mózgu dziecka, między tymi neuronami, które wzbudzają się razem, tworzą się połączenia. Powstała w ten sposób sieć neuronowa łączy te matczyne bodźce z poczuciem bezpieczeństwa.

SKĄD SIĘ BIERZE OKRUCIEŃSTWO?

Co sprawia, że matki źle traktują swoje niemowlęta? Jak to się dzieje, że ludzie są w stanie traktować siebie jak przedmioty i narażać na głębokie urazy?

Istnieje wiele badań, z których wynika, że stresory społeczne są znacznie bardziej szkodliwe niż pozaspołeczne bodźce awersyjne, ponieważ uderzają w podstawowe prawo przetrwania. Życie dziecka, które doznaje krzywdy i zranienia od innego człowieka, mającego w sensie biologicznym je chronić, jest zagrożone, ponieważ rzeczywistość doznawanej krzywdy narusza pierwotną więź z obiektem i wystawia na próbę zdolność dziecka do ufania innym, a zatem także do zależności z poczuciem bezpieczeństwa (Schore, 2009).

ROZSTANIE Z CIERPIENIEM

Dlaczego tak trudno rozstać się z cierpieniem? Bardzo często jako psychoterapeuta zastanawiałam się nad tym, jak to się dzieje, że osoby, które doświadczyły traumy, przejawiają ogromną tendencję do tego, co Freud nazwał „przymusem powtarzania”. Aby lepiej zrozumieć ten proces, warto przyjrzeć się, w jaki sposób nasz mózg gromadzi wiedzę dotyczącą naszej przeszłości.

Cóż najważniejszym zjawiskiem prowadzącym do gromadzenia wiedzy i doświadczeń, niezbędnych do przeżycia jednostki, jest proces uczenia się. Informacje generowane w wyniku procesów uczenia się tworzą pamięć. Struktury, które odpowiadają za formowanie się pamięci krótkotrwałej, to hipokamp, kora węchowa, tylna okolica ciemieniowa. W wyniku trwającego od kilku do kilkunastu godzin procesu konsolidacji dochodzi do utrwalenia śladów pamięciowych.

MÓZG W PSYCHOTERAPII

Co się dzieje w mózgu pacjenta poddanego psychoterapii? W artykule Rok-Bujko przytacza badania kliniczne z użyciem technik neuroobrazowania, które pokazują, że oddziaływania terapeutyczne behawioralno-poznawcze (CBT) i terapii interpersonalnej (IPT) wywierają istotne zmiany na poziomie struktury i funkcji poszczególnych regionów mózgu. Wyróżniono trzy mechanizmy odpowiedzialne za zmiany podczas procesu psychoterapii.

Stwierdza się, że wpływ działania psychoterapii psychodynamicznej na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) zaznacza się w obszarach mózgu zaangażowanych w procesy pamięci niejawnej oraz odpowiedzialnych za relacje społeczne. Nowe doświadczenia, związane z relacją terapeutyczną w terapii analitycznej, tworzą nowy rodzaj zasobów pamięciowych. Dostarczają niejawnych schematów, w wyniku czego dotychczasowe konstrukty dotyczące charakteru więzi ulegają zmodyfikowaniu i przekształceniu.

Zmiany te uwidaczniają się w procesie przeniesienia jako zmiana relacji z terapeutą. W obliczu powstającej „mody na krótkoterminowe oddziaływania terapeutyczne” w świetle tych badań należy podkreślić, że skuteczna psychoterapia potrzebuje czasu na naukę nowych wzorców, czyli w języku neurobiologii na wykształcenie nowych połączeń synaptycznych i aktywację innych zmian. Skuteczna terapia powinna prowadzić do aktywacji wewnętrznych procesów zdrowienia. Bezpieczna i empatyczna relacja tworzy emocjonalny i neurobiologiczny kontekst sprzyjający reorganizacji nerwowej poprzez połączenie języka, empatii, emocji i eksperymentów behawioralnych. Można w uproszczeniu powiedzieć, że psychoterapia uczy lepszego rozumienia i wykorzystania naszego mózgu (Cozolino, 2004).

Podsumowując, chciałabym posłużyć się pewną metaforą, stworzoną przez Bowlbiego, który mówił, że to, co matka daje dziecku w pierwszych, decydujących latach życia, jest niczym garniec złota. Napełniając swoje dziecko pozytywnymi emocjami, rodzic obdarza je czymś dużo cenniejszym niż dobro materialne. Ten garniec złota to pewnego rodzaju posag, z którym można budować dorosłe życie, bo stanowi uwewnętrznioną siłę, którą można przywołać w chwilach trudności i niepowodzeń. Można powiedzieć, że psychoterapia nie jest skalpelem, nie jest też pustosłowiem, ale właściwie użyte słowa mogą być niczym brakujące monety potrzebne do uzupełnienia umysłowego skarbca, który uległ ograbieniu na drodze rozwoju.

Bibliografia

Powrót do strony głównej