Co leczy w zespole leczącym?

Społeczność terapeutyczna jako metoda leczenia

"Aby leczenie było skuteczne, zespół pracowników musi mówić jednym głosem."
Autor: Magdalena Choroś

W tym artykule chciałabym zwrócić uwagę na rolę zespołu leczącego w lecznictwie odwykowym. Podczas gdy w literaturze wielokrotnie podkreśla się znaczenie relacji pacjent – terapeuta, dużo mniej miejsca zajmują opracowania na temat relacji między zespołem pracowników a leczoną grupą pacjentów oraz ich wzajemnym oddziaływaniem.

Zanim przejdę do omówienia najważniejszych zagadnień, odnosząc się do literatury, chciałabym podzielić się pewną refleksją. Z moich doświadczeń wynika, że wielu pacjentów ma za sobą przerwane terapie. Źródeł tych „porażek” bardzo często poszukuje się w specyfice choroby alkoholowej tj. braku motywacji, mechanizmach uzależnienia, środowisku pacjenta. Istnieje jeszcze inne wyjaśnienie, które zwraca oczy w kierunku środowiska leczącego, w którym przychodzi pacjentowi wracać do zdrowia. Z wywiadów zbieranych podczas pierwszej konsultacji bardzo często wynika, że bezpośrednią przyczyną rezygnacji z terapii była zmiana terapeuty, prowadzenie grupy przez wiele osób, częste rotacje personelu medycznego, zmiany zasad podczas leczenia, sprzeczne informacje, jakie otrzymywał pacjent od różnych pracowników poradni, do której uczęszczał. Pacjenci przywiązując się do swojego terapeuty i konfrontując z nagłą zmianą, bardzo często nie mają możliwości przeżycia w skorygowany sposób pewnych procesów psychicznych związanych z przywiązaniem, pogłębieniem więzi i separacją. Wielokrotnie doznają tego, co jest częścią ich patologicznych doświadczeń – poczucia braku stabilności, odrzucenia i dezinformacji.

Można zatem zadać sobie pytanie, czy możliwe jest leczenie pacjentów z zaburzeniami w obszarze zależności, kiedy stają się one udziałem terapeutów i ogólnie personelu, który z różnych przyczyn nie może sam ze sobą współpracować w stały, przewidywalny sposób. Oczywiście część tych przyczyn ma naturę formalną, np. zasady finansowania usług przez NFZ dla poszczególnych podmiotów leczniczych nie zawsze są w wystarczającym stopniu przewidywalne. Znaczne zmniejszenie finansowania powoduje konieczność redukowania etatów i okaleczanie dobrze funkcjonujących zespołów. Jednak wiele przyczyn może tkwić w samych zespołach i temu chciałabym poświęcić więcej uwagi.

BRATOBÓJCZE WALKI

W swoim opracowaniu Sophia Vinogradov i Irvin D. Yalom (S. Vinogradov, I.D. Yalom, 2007) sygnalizują, że w systemie leczenia sprawy zespołu pracowników i grup pacjentów przebiegają równolegle, a napięcia związane z życiem na oddziale czy to między pacjentami, pacjentami a personelem czy wśród personelu wracają jak bumerang do grupy.

Jako przykład autorzy podają „bratobójczą” walkę między dwiema pielęgniarkami rywalizującymi o stanowisko administracyjne, która znalazła odzwierciedlenie w walce między dwoma dominującymi uczestnikami grupy. Pokazują również, w jaki sposób pacjenci wykorzystują zaburzone relacje między pracownikami do utrzymywania i pogłębiania własnych patologicznych doświadczeń: „Jeśli współprowadzący nie czują się ze sobą dobrze, są blisko ze sobą związani, rywalizują ze sobą albo bardzo się różnią stylem pracy i preferowaną strategią, ich grupa nie będzie mogła skutecznie pracować” (Vinogradov, Yalom, 2007).

Jeśli w grupie terapeutów tworzy się rozdźwięk, pacjenci natychmiast wychwytują wszelkie napięcia między prowadzącymi. Bywa, że grupa dzieli się na dwie frakcje, każda związana z innym terapeutą. Jeśli pacjenci uważają, że jeden z terapeutów jest inteligentniejszy, ważniejszy, atrakcyjniejszy, to może powodować powstawanie podgrup, które należy zawsze zauważyć i otwarcie zinterpretować na forum grupy.

O ile w zamkniętym systemie, gdzie pacjent przebywa przez dłuższy czas, można szybciej wychwycić i omówić patologiczne zjawiska, o tyle w lecznictwie ambulatoryjnym jesteśmy skłonni pomijać cały system pracowników, choć realnie, oprócz swojego terapeuty, pacjent współpracuje również z lekarzem, kolejne wizyty ustala z rejestratorką, a nierzadko terapię grupową lub warsztaty ma jeszcze z innym terapeutą. To tworzy szerokie pole do rozgrywania przez niego swoich zaburzonych obszarów pomiędzy różnymi osobami, np. pacjent z tendencjami dyssocjalnymi może być podporządkowany wobec lekarza, który wypisuje mu potrzebne leki, zaś swoje agresywne i sadystyczne tendencje prezentować w rejestracji, ponieważ postrzeganie rejestratorek jako niższych w hierarchii ważności pozwala zaprezentować patologię właśnie tam.

Dlatego częste regularne spotkania całego zespołu oraz zbieranie informacji od wszystkich pracowników pozwalają właściwie rozpoznać całość zaburzenia, z którym pacjent przychodzi i podjąć działania pozwalające skutecznie go leczyć. Aby leczenie było skuteczne, zespół pracowników musi mówić „jednym głosem”. W tym kontekście dosyć naiwne jest stwierdzenie niektórych terapeutów uzależnień, że są po to, aby leczyć pacjenta tylko z alkoholizmu, nie zajmując się problematyką zaburzeń osobowości. Czy da się to naprawdę oddzielić?

W literaturze bardzo często podkreśla się fakt, że osoby uzależnione w większości spełniają kryteria diagnostyczne zaburzeń osobowości (od 14 do 78%) (Gorton, Akhtar, 1994), zaś tylko pełna diagnoza może spowodować skuteczne leczenie, nierzadko uzupełnione farmakoterapią, warsztatami umiejętności, itp.

BEZPIECZEŃSTWO PLACÓWKI

Przyglądając się uzależnionym pacjentom nieco bardziej wnikliwie, można zauważyć, że picie alkoholu często jest sposobem na zastąpienie brakujących struktur psychicznych. W badaniach dotyczących związku pomiędzy alkoholizmem a osobowością nie stwierdzono istnienia cechy, która byłaby jednoznacznym predykatorem alkoholizmu (Mulder, 2002).

Z praktyki terapeutycznej wynika, że wielu pacjentów uzależnionych przejawia określone defekty strukturalne np. boryka się z problemami z samooceną, modulacją afektu, nieumiejętnością zadbania o siebie, zaś w pogłębionym wywiadzie okazuje się, że problemy te występowały również przed okresem picia (Gabbard, 2009). Można podejrzewać, że deficyty w tym obszarze mogą wynikać z zakłóceń we wczesnym okresie rozwoju – osoby rodziców nie zostały w dostatecznym stopniu uwewnętrznione, dlatego osoba uzależniona nie jest w stanie chronić siebie i właściwie oceniać szkodliwość środków, które zażywa – teza ta odnosi się do różnej grupy środków. Gabbard pisząc o rozumieniu psychodynamicznym w leczeniu uzależnień, zwraca uwagę, że do abstynencji dochodzi się w kontekście międzyludzkim. Leczenie uzależnień wyrosło z ruchu AA, gdzie pacjent mógł doświadczyć obecności troskliwej i zaangażowanej społeczności. W ten sposób prawdopodobnie dochodzi do uwewnętrznienia zaburzonych lub nierzadko brakujących funkcji ego, takich jak kontrola afektu, kontrola impulsów i innych.

Powstaje pytanie, czy w taki sam sposób pacjent nie traktuje instytucji leczącej jako jednego obiektu, z którym można się bezpiecznie identyfikować lub odrzucić ze względu na jego dysfunkcjonalność.

Pamiętam, jak jeden z pacjentów zapytany, jak sobie radził podczas mojego urlopu, powiedział, że gdy miał ochotę zagrać (problem dotyczył hazardu), przyjechał pod poradnię, wiedząc, że mnie tam nie ma, postał kilka minut, po czym doszedł do wniosku, że już nie chce grać. W moim rozumieniu pacjent mówił o tym, że poradnia, w której rozpoczął leczenie, stała się dla niego obiektem bogatym w aspekty podtrzymujące, w którym można się mierzyć z silnymi afektami w bezpieczny sposób. Stąd moja teza, że jakość pracy całego zespołu wpływa na leczenie i jego efekty, zaś duża część pracy, poza świadomie przez terapeutów przekazywaną wiedzą, zachodzi poprzez nieświadome identyfikacyjne procesy.

WYSTARCZAJĄCO DOBRZY

Co zatem czyni zespół wystarczająco dobrym? Na jakość pracy zespołu składają się zewnętrzne jak i wewnętrzne czynniki. Swoje spostrzeżenia w tym obszarze zacznę o tych pierwszych. Biorąc pod uwagę, że w ostatnim czasie nastąpił gwałtowny wzrost liczby stowarzyszeń i ośrodków szkolących, często w środowisku terapeutycznym spotykają się osoby szkolone w różnych nurtach, co czasami bywa źródłem rywalizacji i konfliktów. Nawiązując do tytułu mojego artykułu, jestem skłonna postawić hipotezę, że rozdźwięk i konflikty w środowiskach terapeutycznych być może mają przyczynę w braku norm i zasad wspólnych dla pracy terapeutycznej. Konflikty między pracownikami, jeśli nie są wywołane zaburzeniami danej jednostki, mogą być odzwierciedleniem antagonizmów w środowisku terapeutycznym. Trudności we wprowadzeniu ustawy o tym, kto może być nazwany psychoterapeutą oraz brak izb zawodowych powodują szereg problemów tożsamościowych (pojawiają się pytania: Kto należy, a kto nie do danej grupy? Gdzie są granice danej grupy?), nasilają się tendencje antagonistyczne między poszczególnymi stowarzyszeniami, a to przenosi się na relacje jednostkowe.

W szeroko zakrojonych badaniach MATCH (Gabbard, 2009) porównano trzy rodzaje oddziaływań: terapię poznawczo-behawioralną, dwunastoetapowy program przygotowujący pacjentów do zaangażowania w grupę AA oraz terapię motywującą. Wszystkie metody pozwoliły na uzyskanie dobrych rezultatów, lecz żadna nie okazała się być jednoznacznie lepsza od innej.

Pacjentowi potrzebna jest dobra diagnoza oraz dobrze dopasowany plan leczenia dostosowany do indywidualnych potrzeb, co pokazuje, że w lecznictwie odwykowym jest miejsce na pracę różnych specjalistów wyszkolonych w różnych nurtach. Trudności i konflikty między pracownikami nie pozwalają skutecznie leczyć pacjentów zaburzonych, ponieważ nasilają mechanizmy rozszczepienne w pacjentach i je podtrzymują. Pacjenci chętnie zaglądają do „sypialni rodziców”, wówczas mają szansę powtórzyć wraz z całą poradnią dramat uwikłania, braku jasnych zasad i bycia używanym do indywidualnych celów. Konflikty w zespole powodują wzrost napięcia w pacjentach, co powoduje brak możliwości przeżywania poradni jako w wystarczający sposób podtrzymującego obiektu, gdzie w bezpieczny sposób można dojrzewać i wprowadzać zmiany. Jeżeli środowiska terapeutyczne zmagają się z problemami w obszarze zależności, nie mogą skutecznie leczyć pacjentów z tymi samymi problemami.

Nie mówię, że jestem na stanowisku integrowania różnych nurtów terapeutycznych, bo nie chodzi o to, aby łączyć to, co z natury jest nie do połączenia (nurty świadomościowe, nurty nieświadomościowe). Chodzi mi raczej o możliwość wymiany doświadczeń i poglądów, które są podstawą każdej zdrowej zależności. Wprowadzanie jednej słusznej prawdy nie prowadzi do rozwoju, a w przypadku osób uzależnionych powoduje, że zmieniają tylko obiekt patologicznego przywiązania z alkoholu na np. nurt AA lub pracę w jednym obowiązującym paradygmacie. To powoduje utrzymywanie niedojrzałości pacjenta w autorytarnej strukturze.

Nie zawsze jednak rozdźwięk między pracownikami ma związek z zewnętrznymi czynnikami. Czasami to sprawa bardzo indywidualna. Winnicott w eseju „Mury berlińskie” powiedział, że „Świat jako całość nie może być lepszy niż jednostki, z których się składa”. Odnosząc to stwierdzenie do mniejszych światów, jakimi są grupy, mam na myśli przede wszystkim grupy pracowników, dość ważne jest, aby były to osoby potrafiące tworzyć wspólny świat. To możliwe, jeśli osoba osiąga taki stopień zdrowia, który pozwala jej zawierać różne konflikty, jakie powstają wewnątrz lub na zewnątrz i u której mimo wewnętrznej wojny, jaką toczy każdy dojrzały człowiek, tendencje integrujące przeważają nad prześladowczymi. U osób, które nie są w stanie tolerować „wewnętrznej potencjalnej wojny”, często dochodzi do szukania konfliktów w społeczności lokalnej lub ogólnej. Jednostki takie nie tylko cierpią z powodu konfliktów w otaczającym świecie, ale także odczuwają ulgę, gdy konflikt rozgrywający się poza nimi uwalnia je od konfliktu w wewnętrznej rzeczywistości psychicznej. Stąd możliwe działania podejmowane na rzecz wynajdowania i podtrzymywania konfliktów w swoim środowisku.

W LUDZKIM SYSTEMIE

Wspólnotowość stanowi podstawowy warunek grupowej efektywności, jednak należy pamiętać, że ludzie oprócz swoich ról zawodowych, odgrywają także nieformalne role dodatkowe: ofiary, prześladowcy, bojownika, zbawcy, prowokatora. Role te są powodowane potrzebami, z których większość jest nieuświadomiona. Tworzą one część skomplikowanej ludzkiej osobowości i często stają się na tyle bliskie, że odgrywane są automatycznie w celu zrównoważenia napięć, ograniczania lęku, zaspokojenia rozmaitych potrzeb emocjonalnych (Kets de Vries, 2010). Instytucje i organizacje są tak jak grupy ludzkimi systemami, zaś wiedza o zjawiskach i procesach grupowych może być przydatna do zrozumienia i rozwiązywania problemów (Pawlik, 2008). Podstawowe założenia grupowe wymienione przez Biona to zależność, postawa walki lub ucieczki oraz łączenie w pary (Bion, 1959).

Jednostki bardziej zależne mają utrwalone nieświadome przekonanie, że zwierzchnik czy organizacja mogą lub wręcz powinni dawać im ochronę i służyć pomocą. Szukają one silnego przywódcy, który wskazałby im sposób postępowania. Tacy pracownicy są w stanie wykonać wszystkie polecenia zwierzchnika, ale wymagają, aby to zwierzchnik wychodził z każdym pomysłem i myślał za wszystkich.

Inne założenie odnosi się do postawy ofensywno-eskapistycznej, która polega na założeniu, że organizacja jest miejscem niebezpiecznym i każdy, kto w niej przebywa musi się posługiwać atakiem lub ucieczką. Ludzie mają tendencje do dzielenia świata na dwa obozy: przyjaciół i wrogów. Reakcje ofensywne przejawiają się pod postacią agresji wobec siebie, osób zajmujących podobną pozycję (jako zazdrość, współzawodnictwo, eliminacja, bojkot, rywalizacja). Do reakcji eskapistycznych zalicza się unikanie innych, skłonność do ciągłych nieobecności oraz tendencję do poddawania się. Ludzie o postawie ofensywno-eskapistycznej nigdy nie biorą na siebie odpowiedzialności za jakiekolwiek problemy, są raczej skłonne, aby przypisywać je innym.

Kolejne zjawisko często spotykane w grupach to łączenie w pary, które polega na przekonaniu, że połączenie sił danej osoby z jednostką lub grupą postrzeganą jako potężniejszą może pomóc w radzeniu sobie z lękiem, wyobcowaniem i samotnością. Nieuniknione rozbieżności w obrębie grup mogą prowadzić zarówno do konfliktów wewnętrznych, jak i tych zachodzących między zespołami, co powoduje rozbijanie całości. Tylko grupa pracująca jako całość jest zdolna do pomieszczania frustracji, napięć i lęków. We wszystkich omówionych założeniach przejawiają się ukryte lęki na temat świata i miejsca zajmowanego w nim przez człowieka. Kiedy takie postawy biorą górę w miejscu pracy, świadczy to o tym, że przywództwo nie radzi sobie we właściwy sposób z wychodzącymi na jaw niepokojami pracowników dotyczącymi pracy w grupie.

POD OKIEM KIEROWNIKA

Kilka ostatnich zdań chciałabym poświęcić osobom kierującym zespołami.

W obliczu istniejących antagonizmów w środowiskach terapeutycznych rola kierownika zespołu staje się bardzo ważna. Dbanie o dobrą atmosferę pracy, rozładowywanie konfliktów na wspólnych zebraniach, zabieganie o regularne superwizje, zezwalanie na podnoszenie kwalifikacji to konieczne elementy pracy. Pewnie istnieje wiele opracowań, które mówią, jakie cechy powinien prezentować manager lub przywódca, ale jeśli chodzi o kierowanie zespołami leczącymi, uważam, że profil ten powinien być uzupełniony o pewne aspekty bardziej odnoszące się do inteligencji emocjonalnej, niżeli do poczucia skuteczności i efektywności.

Próbując omówić to zagadnienie, posłużę się pewną przypowieścią zen, która została umieszczona w książce Kets de Vries pt. „Lider na kozetce”. Przypowieść opowiada o królu, który chciał być zapamiętany przez swoich poddanych jako mądry władca. Rozmyślał więc, co czyni władcę mądrym, czym zajmują się mądrzy władcy, w jaki sposób podejmują decyzję. Król postanowił, że w przebraniu chłopa opuści swoje królestwo i uda się do pustelnika, który uchodził za osobę oświeconą. Tak też zrobił. Zastał pustelnika, gdy ten pielił grządki w swoim ogródku. Zadał mu wszystkie nurtujące pytania, ale pustelnik milczał. Król domyślił się, że starcowi może być ciężko pielić grządki samemu, więc wziął łopatę i zaczął mu pomagać. Kiedy zasadzili ziarna, król wziął wiadro wody i udał się do strumienia, wówczas został zaatakowany przez jednego ze swoich sług, czego kompletnie się nie spodziewał. Król odparł atak, wrócił do pustelnika i przestraszony opowiedział mu o tym, co zaszło. Po raz kolejny zapytał starca, czy ten może mu udzielić odpowiedzi, co znaczy być mądrym władcą. Wówczas pustelnik powiedział: „Przecież już zyskałeś odpowiedź na swoje pytania. (...) Gdybyś nie zlitował się nad moją starością i nie pomógł mi w ogrodzie, nie wiem, czy udałoby mi się przetrwać nadchodzącą zimę. Okazując mi współczucie, (...) zapewniłeś mi kolejne zbiory. Morał płynący z twojego czynu jest taki, że gdy brakuje wizji, poddani zginą. Umiałeś przewidzieć, co jest dla mnie najważniejsze, by przetrwać. (...) Zanim przybyłeś — (...) odchodziłem od zmysłów, nie wiedząc, w jaki sposób uda mi się skończyć pracę w ogrodzie (...), czy starczy mi sił, bym mógł zrobić to, co miałem do zrobienia. Swą pomocą i empatią dodałeś mi otuchy, bym nie ustawał w swoich wysiłkach. Co więcej, gdybyś nie pomógł mi przynieść wody (...), to twój sługa nie miałby okazji, by cię zaatakować i nie poznałbyś jego prawdziwego oblicza. A zatem pomagając mnie, w rzeczywistości pomogłeś sobie”.

„(..) każdy władca musi być dalekowzroczny. Wzrastamy dzięki naszym marzeniom. Jednak mądrzy władcy nie marzą w samotności — pociągają za sobą innych ludzi. Zdają sobie sprawę z tego, że życie każdego człowieka może stać się wspaniałe, jeśli jego praca ma cel i wkłada on w nią całe swoje serce”.

„(...) mądrzy władcy nie działają w pojedynkę, lecz otaczają się kompetentnymi i zaufanymi ludźmi, którzy pomagają im urzeczywistnić ich wizję. Wiedząc o tym, że mogą oni zrealizować swoje marzenia tylko z pomocą innych, mądrzy władcy ostrożnie dobierają sobie współpracowników (...)”.

„(...) mądrzy władcy pomagają swoim ludziom w nauce i rozwijaniu się, zachęcają ich, dodają im zapału. Bez entuzjazmu do działania nigdy nie udało się osiągnąć niczego wielkiego”.

„(...) każdy władca powinien być empatyczny. Aby efektywnie rządzić, panujący muszą nie tylko mieć dużą samoświadomość, by zrozumieć, o co im chodzi, lecz także umieć postawić się w roli swoich poddanych. Mądrzy władcy powinni regularnie zadawać sobie pytanie, czy chcieliby mieć samych siebie za królów”.

„(...) Mądrzy władcy muszą zachować się autentycznie: winni okazywać głęboką troskę o swoich ludzi i misję, której się podjęli”.

Tych kilka refleksji chciałabym zadedykować swoim współpracownikom: personelowi pomocniczemu, lekarzom oraz moim kolegom „po fachu”, z którymi mimo różnic w wystudiowanym podejściu terapeutycznym, udaje się nam od kilku lat realizować wspólne cele.

Bibliografia

Autorka jest psychologiem, certyfikowanym specjalistą psychoterapii uzależnień, kierownikiem Poradni Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia przy ul. Belgijskiej 4 w Warszawie.
Powrót do strony głównej